Pedido de cálculo para Seguro Automóvel.
Os campos titulados em vermelho são obrigatórios.

DADOS DO SEGURADO
Nome Completo:
Cpf:
 Data nasc.:
 Sexo
Telefone:
 Cep:
 E - mail:
Possui filhos com até 17 anos?
Cnpj / Cpf:
 Total de veículos na residência do Segurado:
DADOS DO SEGURO
Seguro:
DADOS DO VEÍCULO
Veículo:
Ano Fabricação:
Ano Modelo:
 Placa:
 Nº Chassi:
Portas:
 Zero Km ?
 Alienação
Combustível:
 Veículo em nome de quem?
Nome do proprietário do veículo:
Data nasc. Proprietário:
 Estado Civil Proprietário
COBERTURAS
Tipo de Cobertura:
Danos Materiais/Corporais:
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO/PERFIL
Relação com o Segurado:
Nome:
Cpf:
 Data nasc.:
 Sexo
Profissão:
 Estado Civil:
 Escolaridade:
Tempo de Habilitação (Anos):
CEP de pernoite do veículo:
 Residência:
Garagem na Residência:
 Km média mensal percorrida:
 Utilização do Veículo:
Garagem no trabalho?
 Reside com pessoas entre 17 e 24 anos?
 Qual sexo?
Garagem na Escola?
 Veículo roubado nos últimos 2 anos?
Motivo do Contato:
OBSERVAÇÕES
Mensagem adicional

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para certificar-se do envio dos dados.